Pentingnya Kode Penagihan Medis

Proses penagihan medis adalah interaksi antara seorang profesional perawatan kesehatan dan perusahaan asuransi. Dengan mengajukan dan menindaklanjuti klaim asuransi, penyedia layanan kesehatan menerima pembayaran untuk layanan yang mereka berikan. Kode tagihan medis memainkan peran penting dalam proses ini karena menentukan jumlah penggantian yang diterima penyedia layanan kesehatan. Ada berbagai kode untuk diagnosis, perawatan, obat-obatan, layanan gigi, Medicare, dan perawatan rumah sakit.

Ketika seorang pasien mengunjungi dokter, rekam medis dibuat. Dokter mengeluarkan diagnosis atau menyebutkan alasan kunjungan. Tingkat layanan ditetapkan, berdasarkan riwayat pasien, kelengkapan pemeriksaan fisik, dan kompleksitas Perubahan Pengkodean Medis pengambilan keputusan medis. Tingkat layanan ini kemudian dikonversi ke kode prosedur standar yang diambil dari database Current Prosedural Terminology (CPT). Diagnosis juga diterjemahkan ke kode numerik, diambil dari basis data ICD-9-CM.

Untuk sampai pada kode-kode ini, juru kode medis menerjemahkan catatan dokter dari kunjungan pasien ke dalam urutan numerik yang tepat. Kode pengobatan dan diagnosis tercantum pada formulir klaim yang dikirimkan ke perusahaan asuransi. Transmisi elektronik adalah metode yang paling umum, menggantikan bentuk kertas yang digunakan di masa lalu. Penyesuaian klaim medis atau pemeriksa dengan perusahaan asuransi memproses klaim. Klaim yang disetujui diganti berdasarkan persentase tertentu dari layanan tagihan yang telah dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan.

Jika seorang pembuat kode medis tidak mengerti bagaimana menentukan dan menetapkan kode yang benar, klaim tersebut akan ditolak oleh perusahaan asuransi. Klaim yang ditolak dikembalikan ke penyedia layanan kesehatan, biasanya dalam bentuk saran pengiriman uang elektronik atau penjelasan tentang manfaat, juga Riwayat Pengodean Medis disebut EOB. Penyedia kemudian harus menguraikan informasi, merekonsiliasi rincian dengan klaim yang awalnya diajukan, melakukan koreksi yang diperlukan untuk klaim, dan menyerahkan klaim yang direvisi kepada perusahaan asuransi.

Meskipun langkah-langkah tambahan ini mungkin tidak terlihat memakan waktu atau tenaga untuk satu klaim, pertimbangkan ratusan klaim yang diajukan oleh penyedia layanan kesehatan tunggal setiap minggu. Dalam beberapa kasus, klaim dapat ditolak dan dikirim kembali beberapa kali sebelum dibayar penuh. Tidak jarang bagi penyedia untuk akhirnya menyerah dan menerima penggantian yang tidak lengkap. Untuk menghindari hilangnya pemasukan bagi penyedia, pembuat kode medis harus menetapkan kode yang benar saat pertama kali klaim diajukan.

Hampir 50 persen, klaim ditolak, ditolak, atau dibayar lebih tinggi. Ini disebabkan oleh sifat yang sangat kompleks dari beberapa klaim dan kesalahan yang dihasilkan dari kesamaan yang ada dengan diagnosis. Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi yang harus disalahkan karena berusaha melarikan diri tanpa mencakup layanan tertentu. Setelah pembuat kode medis membuat penyesuaian kecil dan mengirimkan kembali klaim dengan dokumentasi yang relevan, penolakan dapat dibatalkan.

Pada 01 Oktober 2013, basis data ICD-10-CM akan menggantikan versi ICD-9-CM. Coders medis harus terbiasa dengan kode tagihan medis yang terkandung dalam database ini, sehingga mereka dapat mulai beroperasi saat mengajukan klaim asuransi di masa depan. Pengkodean yang benar setiap klaim memastikan bahwa penyedia layanan kesehatan diganti secara akurat.